Deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składana przez właścicieli nieruchomości położonych na terenie miasta Sławno

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz.U. z 2016 r. poz. 250).
Składający Właściciel (w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt w/w umowy 1) nieruchomości zamieszkałej na których powstają odpady komunalne, położonej na terene miasta Sławno
Nazwa i adres siedziby organu właściwego do złożenia deklaracji: Burmistrz Miasta Sławno
M.C. Skłodowskiej 9
76-100 Sławno
A.   OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI

(proszę zaznaczyć właściwe pole)

(w terminie 14 dni od dnia zamieszkania pierwszego mieszkańca)

(w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany)

data powstania obowiązku opłaty:

data nastąpienia zmiany

dotyczy miesiąca:

B.   SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ

(proszę zaznaczyć właściwe pole)

    
C.   DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
Rodzaje składającego

(proszę zaznaczyć odpowiedni kwadrat)

Imię i nazwisko

(dotyczy osób fizycznych)

/Pełna nazwa

(dotyczy osób prawnych oraz jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej)

1.

PESEL

(dotyczy osób fizycznych)

/NIP

(dotyczy osób prawnych oraz jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej)

2.
Adres zamieszkania / Adres siedziby
Kraj Województwo Powiat
3. 4. 5.
Gmina Ulica Nr domu/ Nr lokalu
6. 7. 8.
Miejscowość Kod pocztowy Nr telefonu
9. 10. 11.
Adres korespondencyjny

(wypełnić, gdy jest inny niż adres zamieszkania/siedziby)

12.

D.   DANE IDENTYFIKACYJNE MAŁŻONKA

(wypełnić w przypadku małżeńskiej wspólności majątkowej)

Imię i nazwisko
13.
PESEL
14.
Adres zamieszkania
Kraj Województwo Powiat
15. 16. 17.
Gmina Ulica Nr domu/ Nr lokalu
18. 19. 20.
Miejscowość Kod pocztowy Nr telefonu
21. 22. 23.
Adres korespondencyjny (wypełnić, gdy jest inny niż adres zamieszkania/siedziby)
E.   ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
Miejscowość Ulica Nr domu/Nr lokalu/
Nr działki

(w przypadku nienadania numeru domu)

24. Sławno 25. 26.
F. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E niniejszej deklaracji odpady będą zbierane i odbierane w sposób   
G.   ŚREDNIOMIESIĘCZNE ZUŻYCIE WODY NA NIERUCHOMOŚCI (podać ilość w m3)
1/12 ilości zużytej wody w roku poprzedzającym złożenie deklaracji - po zaokrągleniu do dwóch miejsc po przecinku.

(W przypadku braku podłączenia do sieci wodociągowej lub braku opomiarowania, ilość zużytej wody określona zostanie na podstawie przepisów wykonawczych do art. 27 ust. 3 ustawy z dnia 07 czerwca 2001 r. o zbiorowym zaopatrzeniu w wodę i zbiorowym odprowadzaniu ścieków (t.j. Dz. U. z 2015 r., poz. 139))

27.


m3
H.   OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI (iloczyn średniego miesięcznego zużycia wody w m3 oraz stawki opłaty) zgodnie z art. 6q ust. 2 ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach kwota opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi nie podlega zaokrągleniu
Średnie miesięczne zużycie wody (m3) z poz. 27. Stawka opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi2 Miesięczna kwota opłaty
Opłata za opady gromadzone i obierane w sposób selektywny
Wypełniają właściciele, którzy w dziale F zaznaczyli kwadrat 1

28.


m3

29.


30.


zł/miesiąc

Opłata za opady gromadzone i obierane w sposób nieselektywny
Wypełniają właściciele, którzy w dziale F zaznaczyli kwadrat 2

31.


m3

32.


33 .


zł/miesiąc

I.   OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
Oświadczam, że dane zawarte w deklaracji są zgodne ze stanem faktycznym.
34. Data wypełnienia deklaracji

35. Imię
36. Nazwisko
37.

Podpis (pieczęć)

właściciela nieruchomości/

osoby
reprezentującej właściciela nieruchomości

(niepotrzebne skreślić, aby skreślić kliknij na odpowiedni tekst)


38. Imię
39. Nazwisko
40. Podpis współmałżonka


J.   ADNOTACJA URZĘDOWA

POUCZENIE

W przypadku niewykonania w całości lub w części zadeklarowanego zobowiązania, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2014 r. poz. 1619, z późn.zm..).

Właściciel nieruchomości jest zobowiązany złożyć deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstawania na danej nieruchomości odpadów komunalnych.

W przypadku zmiany danych zawartych w złożonej deklaracji będącej podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Burmistrza Miasta Sławno nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany.

OBJAŚNIENIE

1 W rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2016 r. poz. 250) przez właścicieli nieruchomości rozumie się także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością.
Jeżeli nieruchomość jest zabudowana budynkiem wielolokalowym, w którym ustanowiono odrębną własność lokalu, obowiązki właściciela nieruchomości wspólnej oraz właściciela lokalu obciążają wspólnotę mieszkaniową albo spółdzielnię mieszkaniową (art. 2 ust. 3 w/w ustawy).

2 Stawki opłaty określone zostały w uchwale Rady Miejskiej w Sławnie w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi.